問診票

もり歯科クリニックでは、初めて受診される患者さまに問診票の記入をお願いしております。

ダウンロードのうえ事前に記入してお持ちいただけますとご来院当日の受付がスムーズに行えます。今後も待ち時間の短縮に努めてまいりますので、ご理解とご協力をお願いいたします。

来院時に印刷してご記入頂いたものを保険証と一緒に受付へご提出ください。

受診票（PDFファイル約108KB）